Мы привыкли называть её бляшкой, мягким липким налётом, содержащим частицы пищи и бактерии, который непрерывно образуется на поверхности зубов и десны. Но теперь уже понятно, что этот налет гораздо более сложен, чем предполагалось ранее. Лучшее определение биоплёнки - это специфическая, но высоко вариабельная структура, состоящая из микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, внедрённых в высокоорганизованный межклеточный матрикс. Биоплёнка состоит из различных микроорганизмов, вовлеченных в широкий спектр физических, метаболических и молекулярных взаимодействий. Кооперативный характер микробного сообщества в биоплёнке обеспечивает преимущество роста для бактерий, большую устойчивость к защитным силам организма хозяина и антимикробным средствам, что также усиливает патогенность микробного сообщества.
Чтобы понять, как справиться с биоплёнкой, мы должны понимать, что она из себя представляет. Бактерии объединяются в "живую плёнку", которая взаимодействует со своим окружением. Биоплёнка формируется практически на любой поверхности, находящейся в естественной влажной среде. У бактерий биоплёнки наблюдаются новые свойства, не характерные для бактерий в планктонном состоянии. Физиологически бактерии биоплёнки отличаются от планктонных клеток, свободно передвигающихся в жидкостях организма: слюне или крови. Формирование биоплёнки – сложный процесс, претерпевающий несколько различных фаз.
Фазы жизни биоплёнки: прикрепление, рост и отсоединение.
Процесс начинается с адсорбции клейкой плёнки из бактерий и молекул организма хозяина на поверхности зуба. За этим следует процесс пассивного транспорта бактерий, опосредованного слабыми силами притяжения дальнего действия. Эти силы ковалентны водородным связям, поэтому приводят к необратимому прикреплению микроорганизмов к поверхности. Далее биоплёнка формируется путём аутоагрегации бактерий одного вида и коагрегации между разнородными видами бактерий, что приводит к функциональной организации всех микроорганизмов структуры. Микроклимат меняется от аэробного до факультативно-анаэробного с соответствующими бактериями, секретирующими внеклеточный матрикс биоплёнки.
В дальнейшем процесс созревания биоплёнки включает внедрение новых видов бактерий и формирование сложного сообщества. После созревания части биоплёнки отсоединяются и рассеиваются на другие участки полости рта, формируя новую биоплёнку или оказывая влияние на организм. Биоплёнка формируется в течение 2-3-х дневного периода. Это значит, что при условии профессиональной гигиены и домашней чистки восстановление происходит довольно быстро. К тому же биоплёнка может отличаться по составу в различных местах образования, даже если это соседние карманы, что усложняет её устранение.
Слизь, покрывающая биоплёнку, обеспечивает максимальную защиту бактерий от антибактериальных механизмов хозяина и других «токсичных» средств, вроде антибиотиков и антисептиков. Общая чувствительность, которая наблюдается у бактерий биоплёнки, также увеличивает устойчивость к внешним воздействиям. Через общую чувствительность генетическая регуляция устойчивости к антибиотикам может обеспечивать защиту бактериий биоплёнки. Кроме того, бактериальное сообщество может влиять на свой видовой состав, поддерживая рост необходимых микроорганизмов и препятствуя росту конкурентов.
Как можно управлять биоплёнкой?
Механическая очистка пародонтальных карманов удаляет лишь 50% присутствующей биоплёнки. Но повторный её рост происходит в течение трёх часов с 4-х кратным (400%) приростом массы биопленки. И поскольку содержимое кармана недоступно для гигиены щёткой и нитью, эффект домашней гигиены сомнителен, независимо от степени прилежности пациента. Щетинки зубной щётки не способны проникнуть более 3 мм в десневой карман и не могут механически воздействовать на биоплёнку, расположенную глубже. Похожие проблемы возникают с ирригаторами. Ирригация дна кармана на всех зубах технически затруднительна, и большинство пациентов не применяют её ежедневно. Даже если биоплёнка удаляется механически, бактерии размножаются настолько быстро, что установить контроль над этим невозможно. Структура биоплёнки после её удаления восстанавливается в течение двух дней и становится ещё более сложной. Докторам необходимо сотрудничать с пациентами и использовать методику, удобную для них в использовании, но при этом эффективную в отношении биоплёнки, достигая дна карманов и, таким образом, предотвращая её повторный рост. Антибиотики крайне ограничены для решения данной задачи. Бактерии биоплёнки в 1000 раз более устойчивы к антибиотикам по сравнению с планктонной формой. Использование антибиотиков системно, в виде полосканий или аппликаций не способно устранить или адекватно контролировать бактерии биоплёнки. Это имеет значение как для естественных зубов, так и для периодонтальных проблем вокруг имплантатов, ведущих к периимплантитам. Известно, что хлоргексидин воздействует на молодую биоплёнку, но бактерии зрелой плёнки более устойчивы к его воздействию. Перекись водорода, наоборот, достоверно является эффективным средством не только в устранении биоплёнки, но также предотвращает её реформацию без формирования устойчивости, характерной для других методов лечения. Исследовано применение перекиси водорода ежедневно вплоть до 6 лет без побочных эффектов или канцерогенной активности, показано достоверное уменьшение биоплёнки и улучшение заживления ран, уменьшение кровоточивости десны. Более того к ней не зафиксировано аллергических реакций и формирование устойчивости бактерий. Перекись разрушает слизь матрикса биоплёнки и стенки бактериальных клеток, по сути “отшелушивая” плёнку слой за слоем. Это происходит за счёт необратимого разрушения белковых цепочек до аминокислот. Перекись уничтожает протеиновую пелликулу, прикрепляющую биоплёнку к поверхности зуба, и снижает воспаление в кармане, ингибируя интерлейкин-8 mRNA. Кислород требуется для успешного заживления раны, так как потребность в нём при репаративных процессах увеличивается: пролиферация клеток, ангиогенез, синтез коллагена - перекись поставляет кислород для процессов репарации. Кроме того, кислорода требует рост новых клеток, в т.ч. новых сосудов. Они же приносят обогащённую кислородом кровь к ране, начиная заживление. В результате новая грануляционная ткань, обогащённая кислородом, лучше васкуляризирована. Это ведёт к образованию более упругих коллагеновых волокон.
Разрушение биоплёнки перекисью водорода.
Множественные научные исследования публикуют данные об идеальной концентрации перекиси водорода 1.7%, так как она разрушает биоплёнку и практически не вызывает раздражения тканей, характерного для более высоких концентраций. Проблемой является доставка перекиси на дно пародонтального кармана и экспозиция её там на время воздействия на биоплёнку. Физиологически в кармане постоянно секретируется жидкость для элиминации бактерий. Она, к сожалению, вымывает все препараты, используемые для ирригации кармана. В норме цервикулярная жидкость замещается 40 раз в час. В воспалённой ткани продукция десневой жидкости может увеличиваться в 30 раз. Это ведёт к крайне быстрому вымыванию любых используемых местно препаратов из десневого кармана. И поскольку гелю перекиси водорода требуется некоторое время для контакта, внесение его в карман ирригационным шприцом не эффективно из-за тока десневой жидкости и слишком затратно по времени для пациента. Было определено, что 10-минутная экспозиция 1.7% геля перекиси водорода приводит к проникновению через слизь матрикса и разрушению клеточной стенки бактерий биоплёнки. Находясь в пародонтальном кармане, перекись выделяет кислород, изменяя поддесневой микроклимат, что затрудняет выживаемость анаэробных бактерий. Поскольку меняется среда обитания микроогранизмов, разрушается матрикс, связывающий биоплёнку, то под воздействие кислорода попадают глубоко расположенные бактерии. Чтобы вылечить заболевания пародонта, перекись должна проникать до дна кармана и находиться там достаточное количество времени для воздействия на биоплёнку. Исследования показали, что ополаскиватели и другие средства гигиены с перекисью не могут быть эффективными для доставки вещества глубоко в пародонтальный карман для воздействия на инфекцию. Чтобы добиться максимального проникновения перекиси вглубь кармана и повысить уровень исполнительности пациентов можно изготовить индивидуальные капы. При ношении капы с гелем перекиси водорода в течение 15 мин., препарат проникает до дна кармана >7 мм.
Документально подтверждён эффект гипербарической оксигенации на анаэробные бактерии. Действительно, когда перекись длительно находится в кармане, происходит его оксигенация, изменение анаэробной среды на аэробную, создаётся эффект гипербарической камеры в десневой борозде, разрушающий её патогенное содержимое. В дополнение нейтрофилы организма пациента в присутствии перекиси и хлоридов образуют озон путем озонолиза холестерина. Озон оказывает антимикробную активность, окисляя предшественников биомолекул и микробные токсины, участвующие в периодонтальных заболеваниях. Это, в свою очередь, ведёт к заживлению и регенерации тканей, ведь также, как и в закрытом лотке, 1.7% перекись водорода выделяет в 5.7 раз больше кислорода по объёму при разложении, что теоретически увеличивает давление в закрытой системе.
Лечение перекисью водорода в капах используется в дополнение к профессиональной механической обработке и лазерной терапии для лучшего контроля биоплёнки в процессе лечения. После окончания офисного лечения капы могут использоваться дома в поддерживающей терапии. Обычно в зависимости от тяжести состояния десны пациента предупреждают об использовании кап 3-4 раза в день по 15 минут в течение двух недель параллельно офисному лечению. После окончания механической чистки карманов режим поддерживающего лечения подразумевает использование кап дважды в день на протяжении 6-12 недель, т. е. до момента повторной проверки пародонтального статуса. Если гингивальный край остаётся невоспалённым, отсутствует кровоточивость, то ношение капы сокращают до 1 раза в день. Пациента назначают на повторный осмотр через 3 месяца, когда можно пересмотреть частоту использования перекиси. Пациенты с активной пародонтальной инфекцией и явлениями экссудации, сильной потерей кости или с недостаточным результатом лечения перекисью могут лечиться, используя сироп Вибрамицина. Вибрамицин помогает уменьшить оксидативный стресс в начальной фазе лечения острого воспалительного процесса, ослабляет матричные металлопротеиназы, уменьшая разрушение соединительной ткани ингибирует остеокласты и стимулирует работу остеобластов. Клинически это проявляется уменьшением потери кости и костной регенерацией. Вибрамицин - это антибиотик группы доксициклина, назначается в дозе 50 мг/5мл. Пациента инструктируют наносить Вибрамицин каплями в капу с гелем перекиси водорода: по капле на боковые зубы с каждой стороны и одна капля на фронтальный участок, затем тщательно распределить их равномерно перед фиксацией капы.
Длительность лечения Вибрамицином зависит от тяжести воспаления и потери кости. Исследования выявили, что на начальной стадии лечения в первые 2 недели (острый воспалительный процесс) 3 капли Вибрамицина могут использоваться с капой 4 раза в день по 15 минут, что поможет снизить кровоточивость десны. Для управления остеокластами и остеобластами может потребоваться более длительное лечение. Поверхностное окрашивание тканей зуба вследствие длительного лечения Вибрамицином легко убирается профгигиеной. Чистка зубов после аппликации может предотвратить их окрашивание. Поскольку это субтерапевтическая доза, клиницист должен помнить, что при назначении Доксициклина системно, он может вызвать побочные реакции у пациентов, принимающих антикоагулянты типа Варфарина, и им может потребоваться коррекция дозы антикоагулянтов до начала приёма антибиотиков.
Пациенты, проходящие лечение у пародонтолога, как правило, уже страдают от повышенной чувствительности оголённых корней зубов. Автор выяснил, что использование пациентами в капах нейтральных гелей фторида натрия (например, Pro-DenRx®, DenMat; PreviDent®, Colgate®) дважды в неделю на 15 мин помогает устранить чувствительность корней, а длительное применение может предотвратить рецидив гиперчувствительности.
Заключение.
Скайлинг и сглаживание корня до сих пор являются неотъемлемой частью периодонтальной терапии и помогают разрушать биоплёнку в десневой борозде. Дополнительное лечение 1.7% гелем перекиси водорода в капе ни в коем случае не заменяет механическую обработку корней и карманов. Капы усиливают профессиональное лечение и помогают пациенту поддерживать гигиену в участках, недоступных для зубного ёршика и нити. Использование перекиси водорода в капах можно рассматривать как эффективный метод поддерживающей терапии, лёгкий и удобный для пациента, требующий минимального времени для выполнения.